XXIII Ogólnopolski Konkurs Plastyczny i Literacki 
„Pudełko moich marzeń” 2022r.	

KARTA ZGŁOSZENIOWA
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I DOŁĄCZYĆ DO PRACY KONKURSOWEJ
(DOTYCZY KAŻDEJ KATEGORII) NIE PRZYKLEJAĆ!
	
DANE AUTORA PRACY	
Imię i nazwisko:
..................................................................................	Wiek (nie klasa):
................................................................	
Telefon/e-mail: 
.....................................................................................................................................................	
DANE DOTYCZĄCE PRACY KONKURSOWEJ	
Kategoria konkursu (zaznaczyć właściwe i wpisać obok tytuły prac):
 plastyczna, tytuł pracy:............................................................................................................

 literacka:
      poezja, tytuły wierszy:
         1. ........................................................................................................................................             
         2. ........................................................................................................................................
      proza, tytuł pracy:
         1. ........................................................................................................................................	
	
DANE SZKOŁY I OPIEKUNA (nauczyciela)	
Forma zgłoszenia udziału w konkursie (zaznaczyć właściwe):
 Zgłoszenie indywidualne

 Reprezentacja szkoły:
     Adres szkoły (pieczątka) ........................................................................................................
     Imię i nazwisko opiekuna.......................................................................................................
     Telefon/adres e-mail opiekuna ...............................................................................................	
OŚWIADCZENIA	

Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatora Konkursu Plastycznego i Literackiego „Pudełko moich marzeń”“ 2022r. moich danych osobowych /danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego  .........................................................................................  w zakresie koniecznym
do realizacji konkursu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.).

Oświadczenie o zgodzie na wykorzystanie wizerunku:
Oświadczam, że zgodnie z ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych (DzU 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku dziecka podczas uroczystości podsumowania konkursu oraz wizerunku pracy i wykorzystanie ich  poprzez umieszczenie zdjęć na stronie www oraz tablicach ściennych i folderach w celu informacji i promocji placówki.

                                                                                                      .................................................................
                                                                                                      Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego  	

XXIII Ogólnopolski Konkurs Plastyczny i Literacki „Pudełko moich marzeń” 2022r.
K A T E G O R I A   P L A S T Y C Z N A	

ZAŁĄCZNIK DO PRACY PLASTYCZNEJ

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I PRZYKLEIĆ DO PRACY KONKURSOWEJ	
DANE AUTORA PRACY	
Imię i nazwisko:
................................................................................................................	Wiek (nie klasa): 
...................................	
Telefon/e-mail: 
..................................................................................................................................................	Tytuł pracy:
..................................................................................................................................................	
DANE SZKOŁY I OPIEKUNA (nauczyciela)	
Forma zgłoszenia udziału w konkursie (zaznaczyć właściwe):
 Zgłoszenie indywidualne
 Reprezentacja szkoły:
     Adres szkoły (pieczątka) .........................................................................................................
     Imię i nazwisko opiekuna .......................................................................................................
     Telefon/adres e-mail opiekuna ................................................................................................	

XXIII Ogólnopolski Konkurs Plastyczny i Literacki „Pudełko moich marzeń” 2022r.
K A T E G O R I A   L I T E R A C K A	

ZAŁĄCZNIK DO PRACY LITERACKIEJ

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
I WŁOŻYĆ DO KOPERTY OZNACZONEJ GODŁEM AUTORA PRACY	
DANE AUTORA PRACY	
Imię i nazwisko:
................................................................................................................	Wiek (nie klasa): ...................................	
Telefon/e-mail: 
.......................................................................................................................................................	
DANE SZKOŁY I OPIEKUNA (nauczyciela)	
Forma zgłoszenia udziału w konkursie (zaznaczyć właściwe):
 Zgłoszenie indywidualne
 Reprezentacja szkoły:
     Adres szkoły (pieczątka) .........................................................................................................
     Imię i nazwisko opiekuna .......................................................................................................
     Telefon/adres e-mail opiekuna ................................................................................................	
Kategoria literacka (zaznaczyć właściwe i wpisać obok tytuły prac oraz godło autora):
      poezja, tytuły wierszy:
         1. .........................................................................................................................................   
         2. .........................................................................................................................................
         Godło: ................................................................................................................................. 
         
      proza, tytuł pracy:
         1. ..........................................................................................................................................
         Godło: ..................................................................................................................................