KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA 
WARSZTATÓW ZIMOWYCH Z PCKSR 2023

Czas trwania warsztatów:  16 - 20 stycznia 2023 r.

ZGODA RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) NA UDZIAŁ DZIECKA WARSZTATACH: 

……………………………………………………………………………………………...............................
                                                                     (rodzaj warsztatów)

1.	Imię i nazwisko dziecka:…………………………………………………………….....…...................

2.	PESEL dziecka:…………………………………………Data urodzenia dziecka:.....……...................

3.	Adres zamieszkania: ……………………………………………………….........…………..................

4.	Telefon kontaktowy rodziców w czasie pobytu dziecka na warsztatach: ....………………....................

5.	Nr telefonu komórkowego dziecka (jeśli taki posiada):………….....................………….……………

6.	Wyrażam zgodę na udział mojego w warsztatach zimowych. Oświadczam również, iż ponoszę odpowiedzialność za wszystkie wartościowe przedmioty takie jak: telefon komórkowy, aparat fotograficzny, mp3 i inne, które moje dziecko zabiera ze sobą na warsztaty.

.........……………………………….
Podpis rodzica / prawnego opiekuna

INFORMACJE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA 

(np. na co dziecko jest uczulone, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................……………

Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o moim dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na warsztatach. 

………………………………….						………………………………...
	(miejscowość, data)							Podpis rodzica / prawnego opiekuna

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam lub nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka ………………………………………………………………………………………… w zakresie form publikacji zgodnie z poniższą tabelą (w tabeli proszę zaznaczyć opcje, które Państwo wybierają).
Niniejsza zgoda obejmuje w szczególności publikację wizerunku:
[    ] TAK        [     ] NIE – na stronie facebookowej	
[    ] TAK        [     ] NIE – na stronie internetowej	
[    ] TAK       [     ] NIE – w lokalnych mediach	
[    ] TAK        [     ] NIE – w materiałach wykorzystywanych w promocji (m.in. ulotki, foldery, plakaty, filmy promocyjne, plakaty)	
[    ] TAK        [     ] NIE – na tablicach wewnątrz budynku	

Wizerunek może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania 
i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne.

INFORMACJA
Przyjmuję do wiadomości, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Kultury, Sportu i Rekreacji w Zduńskiej Woli , 
ul. Kilińskiego 17, 98-220 Zduńska Wola, , e-mail: centrum-pieterko@nasze.pl
2.	Inspektorem Ochrony Danych jest Sebastian Łabowski, e-mail: inspektor@bezpieczne-dane.eu.
3.	Dane osobowe Pani/Pana w postaci wizerunku przetwarzane będą w celu promocji działalności i osiągnięć Powiatowego Centrum Kultury i Rekreacji w Zduńskiej Woli i będą udostępniane zgodnie z wyrażoną przez zgodą w tabeli powyżej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO;
4.	Odbiorcami danych osobowych będą osoby fizyczne i podmioty prawne mające dostęp do wyżej wymienionych: portali, tablic ściennych i folderów zgodnie z wyrażoną przez Panią/Pana zgodą;
5.	Ze względu na informacyjny i promocyjny cel udostępniania danych osobowych będą one przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji powyższych celów lub do czasu wycofania zgody;
6.	Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych dotyczących osoby, której dane dotyczą, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych;
7.	Posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność 
z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
8.	Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
9.	Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.
10.	Dane osobowe mogą być przekazywane do państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub do organizacji międzynarodowych.		

                                                                                                  ………………………..……..……..……………..……………	
( podpis osoby pełnoletniej lub rodzica/prawnego opiekuna)

*proszę zaznaczyć właściwe pole. Pozostawienie wolnego miejsca będzie traktowane jako brak zgody