Załącznik nr 3

   pieczęć placówki

Wypełnia placówka	
Data złożenia		
Godzina złożenia		
Nr ewidencyjny	……………/26/27	

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA SPORTOWE
Powiatowego Centrum Kultury Sportu i Rekreacji w Zduńskiej Woli na rok szkolny 2026/2027
A.  Adresat wniosku i lista preferencji
1. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części B niniejszego wniosku na zajęcia w placówce oznaczonej w kolumnie 
„Adresat wniosku”.
	Nazwa placówki	
Adresat wniosku	Powiatowe Centrum Kultury, Sportu i Rekreacji w Zduńskiej Woli
ul. Kilińskiego 17, 98-220 Zduńska Wola	
2. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części B niniejszego wniosku na zajęcia sportowe:
     
zajęcia sportowe ogólnorozwojowe  piłka nożna dziewcząt      karate   młody olimpijczyk
lekka atletyka  lekka atletyka – gry zespołowe  sport niepełnosprawnych

* - należy oznaczyć „X” przy wybranym rodzaju zajęć.	
B.  Dane osobowe dziecka
Dane identyfikacyjne dziecka	
imię*		
nazwisko*		
PESEL*												
	w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:	
data i miejsce urodzenia*	dzień/miesiąc	rok	miejsce	
Dane identyfikacyjne i kontaktowe rodziców lub opiekunów prawnych	
	matka (opiekun prawny 1)	ojciec (opiekun prawny 2)	
imię*			
nazwisko*			
telefon kontaktowy			
adres e-mail			
Adresy zamieszkania	
	dziecko	matka (opiekun prawny 1)	ojciec (opiekun prawny 2)	
miejscowość*				
ulica*				
nr domu*	nr mieszk.*							
kod pocztowy*				
poczta*				

DZIECKO PO ZAJĘCIACH (właściwe zaznaczyć)
WRACA SAMO DO DOMU                     BĘDZIE ODBIERANE PRZEZ RODZICÓW/OPIEKUNÓW 

C. Kryteria
Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do placówki, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu „ODMOWA” oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia „ODMOWA” w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie B.

Kryteria ustawowe	

dziecko zamieszkałe na terenie powiatu zduńskowolskiego	 TAK	        NIE        ODMOWA	
dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej (min. 3 dzieci)	 TAK	        NIE        ODMOWA	
dziecko jest niepełnosprawne	 TAK	        NIE        ODMOWA	
jeden z rodziców dziecka jest niepełnosprawny	 TAK	        NIE        ODMOWA	
oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni	 TAK	        NIE        ODMOWA	
rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne	 TAK	        NIE        ODMOWA	
dziecko jest samotnie wychowywane w rodzinie	 TAK	        NIE        ODMOWA	
dziecko jest objęte pieczą zastępczą	 TAK	        NIE        ODMOWA	
Kryteria organu prowadzącego i PCKSR	
Zgodnie z Regulaminem Rekrutacji w PCKSR w Zduńskiej Woli	Regulamin Rekrutacji w PCKSR dostępne są
na stronie www.pcksr.pl 
oraz w sekretariacie PCKSR, 
ul. Kilińskiego 17 w Zduńskiej Woli	
D. Inne informacje o dziecku
Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2025 r. poz. 1043 z późn. zm.)* (stała choroba, wady rozwojowe, alergie, ewentualne potrzeby specjalne…)
…………………………………………………………………………………………………………….……………….……………………………….….…………
* Art. 155 ustawy Prawo oświatowe: „W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 8, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie
i rozwoju psychofizycznym dziecka.”	
E. Oświadczenia dotyczące treści wniosku
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej 
za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2025 r. poz. 1043 z późn. zm.) oraz przepisów wykonawczych, obejmujących zasady rekrutacji do placówki oraz zasadami wprowadzonymi przez Powiat Zduńskowolski jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka na zajęcia placówki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki w terminie od 1 czerwca od godz. 10.00 do 12 czerwca do godz. 18.00. 
Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca 
na zajęciach placówki.	

	........................................................				          ....................................................
  		(podpis matki / opiekuna prawnego 1)	                          i/lub                           (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

F. KLAUZULA INFORMACYJNA
1. ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH
Nazwa:  Powiatowe Centrum Kultury, Sportu i Rekreacji w Zduńskiej Woli
Adres:  Kilińskiego 17, 98-220 Zduńska Wola  |  Kontakt: centrum.pieterko@gmail.com 
2. INSPEKTOR OCHRONY DANYCH
Imię i nazwisko:  Sebastian Łabowski  |  Kontakt: inspektor@bezpieczne-dane.eu 
3. CEL PRZETWARZANIA
Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, a w sytuacji przyjęcia w celu realizacji zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych. 
4. PODSTAWY PRAWNE PRZETWARZANIA
Przesłanka RODO: art. 6 pkt lit. C
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe oraz ustawa z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty oraz aktów wykonawczych.
5. ODBIORCY DANYCH 
Odbiorcami danych mogą być upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe w celu wykonania obowiązku prawnego, a także podmioty, którym dane zostaną powierzone przez Administratora do zrealizowania celów przetwarzania.

6. OKRES PRZECHOWYWANIA 
Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż rok od momentu ukończenia zajęć sportowych a następnie przez okres wynikający z przepisów obowiązującego prawa. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane przez okres roku. Dane osobowe osób przyjętych oraz ich opiekunów prawnych/rodziców przetwarzane będą  do czasu zakończenia zajęć sportowych a następnie przez okres wynikający z przepisów obowiązującego prawa.
7. PRZYSŁUGUJĄCE PRAWA
•   dostępu do danych 
•   do żądania sprostowania danych
•   do żądania usunięcia danych osobowych oraz bycia zapomnianym,
•   do żądania ograniczenia przetwarzania
•   do złożenia skargi od organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych)
8. TRANSFER DO PAŃSTW SPOZA EOG I ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWYCH
Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej
9. INFORMACJA 
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże stanowi warunek udziału w postępowaniu rekrutacyjnym do PCKSR. 
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia podania o przyjęcie do PCKSR podanie wskazanych danych osobowych jest niezbędne do realizacji celu jakim jest działalność dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńcza.
10. ZAUTOMATYZOWANE PODEJMOWANIE DECYZJI, W TYM PROFILOWANIE
Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany

G. OŚWIADCZENIE - WIZERUNEK
Oświadczam, że wyrażam lub nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku ………………………………………………………………………………………… w zakresie form publikacji zgodnie z poniższą tabelą (w tabeli proszę zaznaczyć opcje, które Państwo wybierają).
Niniejsza zgoda obejmuje w szczególności publikację wizerunku:
[    ] TAK        [     ] NIE – na portalach społecznościowych takich jak Facebook czy Instagram	
[    ] TAK        [     ] NIE – na stronie internetowej	
[    ] TAK       [     ] NIE – w lokalnych mediach	
[    ] TAK        [     ] NIE – w materiałach wykorzystywanych w promocji (m.in. ulotki, foldery, plakaty, filmy promocyjne, plakaty)	
[    ] TAK        [     ] NIE – na tablicach wewnątrz budynku	
Wizerunek może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania 
i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne.
INFORMACJA
1. ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH
Nazwa:  Powiatowe Centrum Kultury, Sportu i Rekreacji w Zduńskiej Woli
Adres:  Kilińskiego 17, 98-220 Zduńska Wola  |  Kontakt: centrum.pieterko@gmail.com 
2. INSPEKTOR OCHRONY DANYCH
Imię i nazwisko:  Sebastian Łabowski  |  Kontakt: inspektor@bezpieczne-dane.eu 
3. CEL PRZETWARZANIA
Dane osobowe w postaci wizerunku przetwarzane będą w celu promocji działalności i osiągnięć oraz będą udostępniane zgodnie z wyrażoną zgodą w tabeli powyżej. 
4. PODSTAWY PRAWNE PRZETWARZANIA
Przesłanka RODO: art. 6 ust. 1 lit. a  |  Podstawa prawna: Zgoda
5. ODBIORCY DANYCH 
Odbiorcami danych osobowych będą osoby fizyczne i podmioty prawne mające dostęp do wyżej wymienionych: portali, tablic ściennych i folderów zgodnie z wyrażoną przez Panią/Pana zgodą;
6. OKRES PRZECHOWYWANIA 
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji powyższych celów lub do czasu wycofania zgody
7. PRZYSŁUGUJĄCE PRAWA
•	do wycofania zgody w dowolnym momencie (obowiązuje w stosunku do przetwarzania od momentu złożenia oświadczenia)
•	do dostępu do danych 
•	do żądania sprostowania danych
•	do żądania usunięcia danych osobowych oraz bycia zapomnianym
•	do żądania ograniczenia przetwarzania
•	do przenoszenia danych
•	do złożenia skargi od organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych)
8. TRANSFER DO PAŃSTW SPOZA EOG I ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWYCH
Dane osobowe mogą być przekazywane do państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub do organizacji międzynarodowych
9. INFORMACJA 
Podanie danych osobowych jest dobrowolne
10. ZAUTOMATYZOWANE PODEJMOWANIE DECYZJI, W TYM PROFILOWANIE
Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany
		
								  ………………………..……..……..……………..……………	
             (podpis osoby pełnoletniej lub rodzica/prawnego opiekuna)
*proszę zaznaczyć właściwe pole. Pozostawienie wolnego miejsca będzie traktowane jako brak zgody